liskapouste

19.Březen 2008

Popáleniny

Kůže jako orgán:

Lidská kůže, prakticky největší orgán těla, je tvořena dvěma základními vrstvami – pokožkou (epidermis) a škárou (dermis), které představují bariéru mezi vnějším okolím a vnitřním prostředím organismu.Pod těmito vrstvami se nachází ještě vrstva podkožního vaziva. Kůže se podílí na zachování konstantní tělesné teploty, chrání před infekčními nemocemi, zabraňuje nadměrné ztrátě tekutin a v neposlední řadě plní také funkci senzorickou. Jakékoliv její narušení, včetně termického, může mít proto za následek vznik zdravotních komplikací.
Pro popáleninový úraz je každý rok léčeno přibližně 1% populace, naprostá většina případů (97%) naštěstí vyžaduje pouze ambulantní ošetření. Popálení (příp. poleptání, ozáření) představuje jeden z nejzávažnějších úrazů, jehož hojení může být velmi zdlouhavé, bolestivé a v neposlední řadě také značně finančně nákladné. Celých 40% případů přitom tvoří dětští pacienti.



Závažnost podle stupně popálenin a znaky popálenin:


1. stupeň Zarudlá kůže, která pálí a bolí, léčí se většinou rychle a sama, může se prohloubit do stupně druhého.
Léčíme panthenolovými spreji či mastmi, studenými obklady.
2. stupeň 2a.stupeň Povrchové poškození kůže s puchýři, pod puchýřem kůže zrůžovělá 2b. stupeň Hluboké bolestivé poškození, zarudlost se může změnit v bílou barvu s červenými tečkami, po vyléčení zůstává jizva
Popáleniny se léčí samovolně buď od krajů nebo z buněk nepoškozených vlasových folikulů, které se přediferencují na buňky pokožkového epitelu, je poškozena pokožka v plném rozsahu, nejsou poškozeny hlubší vrstvy kůže a tedy ani nervová zakončení.kůže je mrtvá, tyto časti se nazývají nekrózy.
Na popáleniny se nanáší antibiotická mast, která urychluje hojení.
3. stupeň Kůže je zničena v celé své šiřce a nejde ji již vrátit do původního stavu, zranění je nevratné.Kůže je bílá nebo černá, jsou zničena i nervová zakončení a tudíž zranění nebolí. K léčení je potřeba transplantace kožního štěpu
4. stupeň Někde se tímto stupněm nepočítá, přesto se může stát, že jsou zasaženy i hlubší vrstvy než kůže a to svaly, šlachy, cévy atd.

Závažnost popáleninového úrazu je dána způsobem úrazu, věkem zraněného, rozsahem, hloubkou a lokalizací postižení, a v neposlední řadě i celkovým zdravotním stavem organismu.

Popáleniny se rozdělují dle procenta popáleného povrchu těla na těžké a kritické. Rozsah postižení se vyjadřuje procenty celkového tělesného povrchu.Plocha dlaně se sevřenými nataženými prsty představuje 1% tělesného povrchu. Podíl jednotlivých částí těla se liší v závislosti na věku (např. u novorozence činí plocha hlavičky 19% jeho tělesného povrchu; u 15-letého dítěte a dospělého je to již jen 5%).

Jako těžký popáleninový úraz se klasifikuje:
- u dětí do dvou let - 5 % povrchu těla
- u dětí věku 3 - 10 let - 10 % povrchu těla
- u dětí věku 11 - 15 let - 15 % povrchu těla
- u dospělých - 20 % povrchu těla
- u seniorů nad 70 let - 10 % povrchu těla.
- popáleniny menšího rozsahu, ale v kritických místech, tj. při současném postižení obličeje, krku, nohou, hráze, genitálu.

K orientačnímu zjištění rozsahu popálenin je možné využít několika postupů, z nichž nejznámější je asi pravidlo devíti. Tato metoda spočívá v rozdělení lidského těla na několik (např. deset) oblastí, z nichž každá představuje 9% celkového povrchu těla. Jednotlivé devítiprocentní úseky pak vypadají zhruba takto: hlava a krk, horní část hrudníku, levá paže, pravá paže, břicho, horní část zad, dolní část zad, levé stehno, pravé stehno, levý bérec s nohou, pravý bérec s nohou. Zbývající jedno procento tvoří pohlavní orgány. Popálenina přesahující svým rozsahem tuto devítiprocentní hranici pak vyžaduje hospitalizaci a nemocniční péči.


Druhy popálenin:

Termické popáleniny-vznikají horkou tekutinou, horkým předmětem nebo ohněm.závažnost poranění závisí i na teplotě zdroje popáleniny. Horká plotýnka u kamen má jinou teplotu než horký olej nebo horká káva.
Chemické popáleniny-vznikají poleptáním kyselinou (tas e šíří povrchově) nebo zásadou(propaluje se do hloubky). První pomoc může být neutralizace slabou kyselinou u zásady nebo slabou zásadou u kyseliny, následuje ošetření u lékaře.
Popáleniny elektrickým proudem-Elektrický proud způsobuje nejtežší popáleniny. Člověk může být zasažen proudem 220V z běžné zásuvky doma, ale i obrovským proudem elektrických drátů, kterými může procházet proud až 22000V. Elektrický proud navíc způsobuje nejen rozsáhlé popáleniny kůže v místě vstupu a výstupu proudu, ale prochází uvnitř organismu, kde způsobuje obrovské škody. Ničí funkčnost tepen i nervových cest, může se proto zdát, že je např. končetina na pohled v pořádku, uvnitř je však zcela poničena a tkáň je mrtvá, po nějaké době začíná zevnitř zahnívat. Takovou končetinu je potom potřeba amputovat. Prochází-li proud přes srdce, zastavuje ho, plíce nevratně poškodí, že nemohou samy pracovat, dochází k popálení dýchacích cest, kdy skrze ně nemůže proudit vzduch aj. Dojde-li k poškození dýchacích cest, přechází se k tracheotomii nebo tracheostomii, kdy se udělá skalpelem řez na krku pod hrtanovou chrupavkou a zavede se kanyla, pacientovi se tak ušetří spousta energie, kterou musí vynaložit k dopravení vzduch do plic. Může mu také dlouhou dobu zůstat tzv.slavík, otvor, kterým potom dýchá.


Další faktory závažnosti popálenin:

Stupeň teploty zdroje popálení a doba kontaktu s povrchem těla. Čím vyšší je teplota tepelného zdroje a čím delší je doba kontaktu s tělem, tím hlubší je popálenina. Pro ilustraci uvádíme, že horký olej má přibližně 200°C, horká voda z kohoutku maximálně 60°C.
Síla kůže – kůže na očních víčkách je tenká, narozdíl například od kůže na zádech.
Věk – kůže kojenců a batolat je tenčí než u starších dětí a dospělých
Prokrvení postiženého místa – obličej je dobře prokrven, zatímco například prsty rukou a nohou jsou prokrveny relativně méně.
Způsob a včasnost poskytnutí první pomoci.


Popáleninový šok:
Popáleninový šok se začíná rozvíjet již v okamžiku úrazu. Dochází k zahájení poplachové - adrenergní reakce organismu. Rozsáhlé přímé tepelné poškození tkání vede k poškození kapilárního řečistě (přímá destrukce, trombóza) a vyplavení tkáňových vasoaktivních mediátorů (serotonin, histamin, volné kyslíkové radikály a další mediátory).Tyto látky způsobí generalizovanou poruchu funkce kapilár jako semipermeabilních membrán a následně neselektivní únik plasmy do mezibuněčných prostor. Narůstá generalisovaný edém , který je typickým projevem popáleninového šoku, a současně dochází ke snížení náplně cévního řečiště ztrátou součástí plasmy.Rozvíjí se hypovolemický šok.Ve snaze udržet stálý tlak dochází k další aktivaci sympatiku (nervový pletenec v pánevní oblasti) a centralizaci oběhu. Dochází k prolínání různých faktorů a stupňování nedokrevnosti jak v kůži, tak i v parenchymatózních orgánech.Vystupňovaná vasokonstrikce a z toho plynoucí nedomykavost chlopní v některých orgánech a při současném postižení mikrocirkulace přispívá k obrazu tzv. šokových orgánů:
- ledviny - porucha funkce ve smyslu oligurie, anurie
- šoková plíce- edém , atelektázy, porucha alveolokapilární bariéry
- kůže - prohloubení popálených ploch
- GIT - stressový Curlingův vřed, akutní dilatace žaludku, nekróza parenchymu nitrobřišních orgánů, porucha funkce
Avšak i při dobře vedené resuscitaci dochází v prvních třech až pěti dnech ke kolonizaci popálených ploch bakteriemi (endo- i exogenními), ke ztrátám plazmatických tekutin i bílkovin a k extrémním ztrátám tepla v důsledku nefungování popálené kůže jako bariéry. Dochází k hypermetabolickému stavu organismu, relativní inzulinorezistenci a nárůstu glukoneogeneze. Dochází k zvýšenému proteinovému katabolismu. Stěna střevní nefunguje jako bariéra proti výstupu bakterií.Je prokázáno, že uvolněné mediátory při popáleninovém šoku mohou způsobit systémovou zánětlivou reakci.Rozsáhle popálený pacient jeví kvalitativní i kvantitativní změny chování, které se ve většině případů projevují zmateností, neklidem a u zásahu elektrickým proudem častým bezvědomím. Dochází k poklesu krevního tlaku, zrychlení srdeční frekvence v důsledku hypovolémie a akutní poplachové reakce. Koncové části končetin i intaktní kůže jsou chladné, bledé vzhledem k centralizaci oběhu. Může dojít k respirační insuficienci. Zastavuje se střevní peristaltika, dochází k akutní dilataci žaludku.Při laboratorním vyšetření prokážeme koncentraci krve v jednom místě.. Dále se zvyšuje glykemie. Postupně se rozvíjí generalizovaný edém.

Nekretomie:

Odumřelé tkáně je potřeba odstranit. To jde však provést až za nějakou dobu po úraze. Mezitím se ovšem tělo snaží samo vyrovnat s popáleninami a dochází k otokům, aby se však kůže dále nepoškozovala a nemohla se do těla dostat další infekce skrze praskliny, které mohou vzniknout, kůže se nařezává. Nářezy se nedělají přímočaré ale křivočaré a všechny nářezy musí být spolu v kontakt, to znamená, že musí být propojeny.
Nekrotické části kůže je potom potřeba odstranit, k tomuto účelu se využívá několik metod:
Ostrá nekretomie je odřezání postiženách tkání skalpelem, laserem nebo elektrokauterem. Může být faciální nebo tangenciální. Výhodou je zajištění zdravé tkáně jako základ pro kožní štěpy. Nevýhodou ovšem vysoká krvácivost a značné kosmetické deformace.
Chemická nekretomie se provádí nejčastěji kyselinou benzoovou, která se nanáší pouze na postiženou tkáň a nechává se působit asi 48-56 hodin. Způsobí, že se na místo nanesení shromažďují bílé krvinky, které se snaží likvidovat nekrotickou tkáň a tak ji oddělí od zdravé tkáně. Nekrotická tkáň se potom dá velmi lehce odstranit. Výhodou je velmi malá krvácivost a v podstatě okamžitá připravenost na autotransplantaci. Nevýhodou, že se dá uplatnit až přibližně 8 den od úrazu a nepůsobí u pacientů s onemocněním bílých krvinek, kdy buď neplní svoji funkci(HIV, AIDS), nebo je jich málo.
Enzymová nekrolýza využívá účinků některých proteáz a kolagenáz, jejichž působením se poškozená tkáň rozvolňuje. Při této metodě je nutné současné využití prostředků potlačujících mikrobiální bujení.



Autotransplantace

Při autotransplantaci se oddělí část zdravé tkáně a je přišita na místa, kde byla kůže nevratně poškozena. Jelikož se v místě zranění vylučuje krevní plazma, vznikal by pod celistvou vrstvou kůže jakýsi puchýř naplněn touto tekutinou a léčbu by značně zpomaloval či dokonce zcela vylučoval. Proto se do transplantované kůže dělají otvory, kterými může tekutina odtékat a rána se hojí samovolně rozšiřováním kožního epitelu na celou velikost poškození. Toto "dírkování" je tzv. mešování. Dříve se do kůže prostě jen udělaly otvory skalpelem, dnes je transplantovaná kůže mešována mešovacím přistrojem, jakýmsi "dírkovacím mandlem."mešuje se v poměru 1:1,5 při dostatku transplantátů, 1:3 při menším množství transplantátů. Takto připravený transplantát je přichycen k okrajům rány kovovými svorkami, které se po pár dnech odstraní, kůže se přichytí k porušené tkáni a buňky transplantátu se dělí až nakonec překryjí celý povrch rány celistvou vrstvou pokožky. Jde ovšem opravdu jen o pokožku bez spodních vrstev, bez nervovách zakončení a vlasových folikulů.
Někdy se může stát, že rozsah zranění několikanásobně převyšuje plochu transplantátů i když by byl mešován v poměru 1:3, potom se může za vyjímečných okolností sáhnout po vykultivovaných karotenoidových transplantátech, které je ale velice obtížné úspěšně vypěstovat.V ČR umí karotenoidy vypěstovat jen jeden člověk, a to pí. Komárková, která spolupracuje právě s fakultní nemocnicí Brno.
Je-li kůže pacienta na některých místech v pořádku, ale je jí méně, dá se pod kůži voperovat balonek a ten potom napouštět speciální tekutinou, která zvětšuje jeho objem a tak se zvětšuje i kůže, pod kterou se balonek nachází.
I po transplantaci zdravé kůže je však potřeba se o ni starat. Jde jen o pokožku, která sama o sobě není tak pružná, jako když se pod ní nachází ještě škára a podkožní vazivo, proto je potřeba ji neustále natahovat. To se dělá buď rehabilitací která je však velmi drastická a bolestivá, v těžkých případech, kdy pacient není schopen pohybu(např.je v komatu) se musí kůže upravovat operačně. Vznikají také rozsáhlé jizvy, které se však dají chirurgicky zmenšit a tak se z velké plošné jizvy udělá tenká lineární jizva.


Léčení popálenin u diabetiků:

K častým popáleninám dochází také u diabetiků. Diabetes je nemoc, kdy pankreas nevyrábí inzulin vůbec, nebo je neaktivní, nemůže se dostat do všech tkání, které ho potřebují.tito lidé mají potom problém s citem ve svých končetinách, který mohou dokonceúplně ztratit, noha začne odumírat a musí být amputovaná. Takový člověk navíc ani nemusí vedět, že se popálil, protože nemá v končetině cit. Pozná to, až když mu třeba kůže úplně sleze, až potom vyhledá lékaře, to už tam však může být i těžký zánět. Navíc u takových pacientů je problém s dostáváním antibiotik do části těla, kde jsou potřeba. Tyto rány se potom daleko húř hojí a délka léčby se mnohonásobně prodlužuje. Tito pacienti sice vědí, že mají kontrolovat vodu, do které si jdou stoupnout, nejprve rukou, kde dochází k degradaci později, ale často na to zapomenou. Potom se však může stát takováto nehoda a a pacient pak dlouhé týdny čeká, než je popálená tkáň opět v pořádku. Jde-li o popáleniny třetího stupně, kde je potřeba kůži transplantovat, pak se i tato mnohem hůře léčí a pacient musí být déle hospitalizován s velkými bolestmi a nepříjemnostmi.



První pomoc:

Včasné poskytnutí a správné provedení první pomoci může zabránit šíření popáleniny a také omezit její hloubku. Nevhodným postupem může naopak dojít k celkovému zhoršení situace.Samotné první pomoci postiženému předchází v případě nutnosti pomoc technická. To znamená uhašení případného ohně (pokud nejde o požár většího rozsahu), uhašení oděvu, dopravení postiženého z dosahu horkého prostředí, při úrazu elektrickým proudem přerušit (s maximální opatrností) kontakt s jeho zdrojem. Následuje svlečení horkého oblečení (došlo –li k jeho vzplanutí, pádu do vroucí tekutiny atd.), pokud je oděv přiškvařen ke kůži, oblečení nesvlékáme, je možné obstřihnout jeho ulpívající části a zbylé kusy odstranit. Dále je potřeba zbavit postiženého možných vodičů tepla, například náramků, řetízků, prstenů, náušnic apod. Samotná zdravotnická první pomoc spočívá v první řadě v zajištění základních životních funkcí. Pokud to situace vyžaduje, zajišťujeme průchodnost dýchacích cest, nasazujeme umělé dýchání a nepřímou srdeční masáž. Další krok spočívá v chlazení postižených ploch proudem tekoucí studené vody po dostatečně dlouhou dobu (min. 20 minut). Tato poučka má ale svá omezení. V případě zjevných popálenin III. Stupně chlazení neprovádíme, protože hrozí vznik infekce. Obdobně nelze chlazení doporučit u kojenců, kdy by mohlo dojít k rozvoji chladového šoku a všeobecně u rozsáhlých popálenin – zde se doporučuje chladit jen určité významné partie (krk, obličej, končetiny). Následně postižené plochy kryjeme sterilními obvazy, rouškami apod. Není vhodná aplikace jakýchkoliv zásypu a mastí, obdobně nepodáváme analgetika, jejichž účinky by mohly zkreslovat lékařskou diagnózu. Při rozsáhlejším popálení hrozí rozvoj popáleninového šoku. V případě příznaků svědčících o jeho rozvoji jsou na místě okamžitá protišoková opatření (Pravidlo pěti T).
Po zajištění těchto bodů je na řadě přivolání záchranné služby, v méně kritických případech pak transport do nemocnice zajistit pomocí vlastních prostředků. U popálenin menšího rozsahu a závažnosti pak postačuje ambulantní ošetření.
Po příjmu pacienta s vážnými popáleninami, ať už v nemocnici nebo na specializovaném pracovišti, je nutný okamžitý, neodkladný zásah proti rozvíjejícímu se popáleninovému šoku.
Popáleninový šok - počíná již v okamžiku úrazu a představuje bezprostřední riziko, které ohrožuje pacientův život. Tepelné působení poškozuje kapilární řečiště, dochází k vyplavování tkáňových vasoaktivních mediátorů a jejich působením následně k porušení propustnosti cévní stěny a úniku plasmy do mezibuněčných prostor. Závisle se objevuje typický otok. Z vnitřních projevů je nejkritičtější snížení objemu cirkulující krve (hypovolemie) s následnou poruchou kyslíkového zásobení tkání.
Hypovolemie a její následky představují v této kritické fázi největší ohrožení pacientova života. Kompenzační postup zahrnuje zejména resuscitaci tekutinami, kterou je nutné zahájit co nejdříve po úrazu.

liskapouste | 15:46

komentáře (0)

komentáře (0)

Přidej komentář